Le but de l’intervention est de remplacer la cornée malade par une cornée saine et transparente prélevée plusieurs jours auparavant sur un donneur décédé.

La greffe de cornée consiste tout d’abord à prélever un disque de 8,25 mm de diamètre au moyen d’un bistouri circulaire manuel ou semi-automatisé au centre de la cornée donneuse.

Un disque de 8,00 mm de diamètre est ensuite prélevé à partir de la cornée pathologique de l’œil du patient. Ce disque est un peu plus petit pour garantir l’étanchéité. La cornée pathologique est généralement adressée pour analyse histo-pathologique et confirmation du diagnostic.

La greffe proprement dite consiste à suturer le greffon donneur sur le lit receveur par une suture de monofilament nylon 10.0 (épaisseur de 1/50 mm, fil non résorbable et très bien toléré). Le chirurgien effectue un surjet (suture continue) ou des points séparés (x 16 ou 32) ou une combinaison des deux (8 points et un surjet). Dans tous les cas les nœuds sont enfouis par rotation au sein de la cornée pour éviter l’irritation de la surface de la cornée.

Au cours de cette intervention, le chirurgien peut associer d’autres gestes chirurgicaux : chirurgie de la cataracte, changement d’implant intra-oculaire, vitrectomie, chirurgie du glaucome…

La greffe de cornée peut être réalisée le plus souvent sous anesthésie locale et nécessite une hospitalisation de 1 à 6 jours suivant les habitudes des différentes équipes médicales.

A la clinique Geoffroy St Hilaire à Paris, la durée moyenne du séjour est de 1 à 3 jours pour cette intervention.

Les suites opératoires ne sont pas douloureuses, mais comportent parfois un inconfort marqué (sensibilité à la lumière, larmoiement, difficulté à ouvrir l’œil).

Le traitement postopératoire se résume le plus souvent à l’instillation de collyres antibiotiques, anti-inflammatoires et cicatrisants.

Une coque de protection oculaire sans pansement est mise en place pendant les dix premières nuits. Des verres solaires peuvent être portés si nécessaire, pendant la journée.

Un arrêt de travail de 8 à 21 jours peut être prescrit.

La cicatrisation de la greffe de cornée est très lente (plus de 5 ans).

Les points de suture sont laissés en place un an en moyenne. Ils sont enlevés s’ils se desserrent et provoquent une inflammation ou s’ils sont trop serrés.

La cornée greffée ne retrouve jamais plus de 60% de la résistance mécanique de la cornée d’origine et il est donc très important d’éviter les contusions oculaires pendant le reste de l’existence..

La récupération visuelle varie selon les sujets.

Si dans certains cas, les sujets jeunes opérés de kératocônes peuvent récupérer une acuité normale en moins d’une semaine, la majorité des patients ne progresse que d’environ 1/10ème d’acuité visuelle chaque mois après l’intervention.

Il faut donc environ 6 mois à un an dans certains cas pour apprécier le résultat visuel définitif.

Le pronostic de l’intervention est bon avec 90% de greffons transparents, 5 ans après la chirurgie.

Si les deux yeux devaient être greffés, la deuxième greffe sera réalisée quelques mois après la première.

 

 

 

L’intervention, généralement sous anesthésie générale, consiste à enlever la cornée malade et à la remplacer par la cornée du donneur.

S’il y a une cataracte importante, il est parfois possible de l’enlever dans le même temps opératoire. Seul l’examen de l’oeil permet de dire si cela est réalisable.

D’autres chirurgies endoculaires sont possibles, vitrectomies, changement de l’implant, traitement d’un glaucome. Ces gestes opératoires sont alors faits « à ciel ouvert ».

La suture de la cornée greffée est un travail long et minutieux qui doit permettre un bon affrontement des bords de la cornée réceptrice avec le greffon. Il ne doit pas y avoir de différence de niveau. On peut réaliser une suture par surjet ou par points séparés. L’intérêt des points séparés est de pouvoir les enlever progressivement plus tard, et ainsi mieux réduire l’astigmatisme .

La technique opératoire diffère selon le type de greffe envisagé par votre chirurgien ophtalmologiste.

Dans la greffe habituelle, le greffon provient d’un donneur humain. Il existe un risque de rejet de la greffe. Dans l’autogreffe, la cornée transparente est prise sur l’un des 2 yeux du patient. Cette technique évite le rejet mais expose aux risques d’une double opération. Dans la plupart des cas, l’ablation de la cornée malade est réalisée à l’aide d’un trépan, parfois automatisé. Le greffon est suturé par des fils. La greffe de la cornée peut être combinée à une opération de la cataracte ou à celle d’un glaucome. La difficulté augmente avec la complexité de l’opération et les risques sont augmentés parallèlement. Une analyse anatomopathologique de la cornée peut être effectuée.

Préparation à l’intervention

Un collyre myotique (pilocarpine) est instillé dans l’œil pour resserrer la pupille.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locale, sous microscope opératoire.

Il sera installé confortablement sur la table d’opération sur le dos. La tête repose sur une têtière, les bras sont allongés le long du corps et fixés. Un coussin sera placé sous les genoux afin de soulager la région lombaire et les jambes seront fixées.

Le chirurgien sera à la tête du patient.

L’antisepsie est réalisée à la bétadine ophtalmique 5% ou 10% sur l’hémiface côté à opérer, en lavant soigneusement les culs de sacs conjonctivaux.

Le corps, ainsi que la face du patient sont recouverts d’un champ non tissé stérile, adhésif autour de l’œil.

Les cils sont exclus du champ opératoire et fixés à la peau par Stéristrips autocollants.

Mise en place du microscope par le chirurgien et de la pédale de commande de focalisation, du zoom et de déplacement, sont suivis d’un changement de gant.

Avant de commencer l’intervention, le chirurgien vérifie la fiche de conformité accompagnant le greffon, sur laquelle figure le statut sérologique du donneur ainsi que les contrôles qualité endothéliaux et de sécurité microbiologique.

Intervention proprement dite

Pose de l’écarteur à paupières (blépharostat à vis)

Détermination du diamètre de la cornée à greffer (En général 8.25 mm, parfois 7.25 ou 6.25)

Le centre de la cornée est repéré et vérifié au compas. Il s’agit d’un point crucial. Un décentrement favorise le rejet et l’astigmatisme irrégulier.

Le greffon est préparé sur la table d’instrumentation. Il est posé sur un socle de silicone (face épithéliale vers le bas, face endothéliale vers de haut), puis trépané (enclume de Hanna ou de Castroviejo) avant d’être mis en attente.

La cornée du receveur est trépanée (Trépan semi-automatique de Hanna) par sa face épithéliale selon un diamètre identique ou supérieur de 0.25 mm à celui du greffon.

La découpe est complétée aux ciseaux courbes de Troutman. La berge profonde (Descemet) est régularisée soigneusement aux ciseaux de Vannas.

Le greffon est positionné sous protection de produit viscoélastique et amarré par 4 points de nylon 10/0 cardinaux.

La sutures est complétée par un surjet (suture continue) ou des points séparés (x 16 ou 32) ou une combinaison des deux (8 points et un surjet). Dans tous les cas les nœuds sont enfouis par rotation au sein de la cornée pour éviter l’irritation de la surface de la cornée.

L’intérêt des points séparés est de pouvoir les enlever progressivement plus tard, et ainsi mieux réduire l’astigmatisme (aspect quantitatif). L’intérêt du surjet est qu’il assure une distribution des forces plus régulière sur la circonférence de la cornée, et permet d’obtenir un astigmatisme plus régulier (aspect qualitatif).

L’art du chirurgien est d’équilibrer aussi bien qu possible la tension des fils pour préserver la sphéricité de la cornée greffée et éviter l’astigmatisme, et surtout d’affronter parfaitement les berges superficielle et profonde de la greffe aux berges du lit receveur.

En fin d’intervention l’étanchéité est vérifiée et on pose un pansement protecteur surmonté d’une coque protectrice.

Procédures associées

D’autres chirurgies endoculaires associées sont possibles

  • Extraction d’une cataracte et implantation
  • Vitrectomie
  • Changement d’un implant posé antérieurement
  • traitement d’un glaucome.

Ces gestes opératoires sont alors faits à ciel ouvert ce qui nécessite beaucoup et délicatesse et de sang froid de la part du chirurgien, car il n’existe alors aucune barrière entre la rétine et l’extérieur de l’œil.

L’hospitalisation dure entre 1 et 8 jours selon les établissements et les chirurgiens

Des prélèvements microbiologiques (type hémocultures sur 3 flacons Bactec ® aéro-anaérobie et Sabouraud) sont réalisés sur le liquide de conservation du greffon à la fin du geste. La collerette restante du greffon est envoyée au laboratoire de microbiologie.

La cornée pathologique est adressée au laboratoire d’anatomopathologie.

La fiche de distribution de produits sanguins labiles (fiche de traçabilité du greffon) doit être remplie et signée par le chirurgien, un exemplaire sera renvoyé à la banque de cornées, un autre sera classé dans le dossier médical du patient.