chirurgie-keratocone

Photoablation thérapeutique au laser excimer (PTK) du nodule apical

La photoablation thérapeutique au laser excimer consiste à polir le sommet du kératocône à l’aide du laser photoablatif utilisé habituellement pour la chirurgie de la myopie.

Ceci permet de faire l’ablation de la cicatrice fibreuse siégeant au sommet du kératocône, liée au frottement de la lentille de contact.

Cette aspérité est souvent gênante en raison

  • du trouble de l’étalement des larmes
  • de la formation de micro-ulcères douloureux à ce niveau
  • de l’impossibilité d’adapter correctement une lentille de contact du fait de l’irrégularité induite.

Segments intracornéens (Intacs, Kerarings) et laser Femtoseconde

Les segments intracornéens (ou plus précisément les ICRS pour Intra Corneal Ring Segments) sont des implants de plastique médical (plexiglas CQ ou PMMA) en forme d’arceaux qui sont insérés dans l’épaisseur de la cornée périphérique pour en modifier mécaniquement la forme, de façon analogue à l’action des baleines de parapluies ou de corset, ou des lattes utilisée pour modifier la forme des voiles.

Les segments d’anneaux intracornéens (INTACS) sont des dispositifs en plastique médical (PMMA) implantables dans le stroma cornéen pour modifier la forme de la cornée et renforcer la structure mécanique du dôme cornéen à long terme.

Les INTACS ont été initialement développés au début des années 1990 pour la correction des myopies de -1 à -5 dioptries.[1-7] Les travaux expérimentaux ont été conduits en partie à l’Hôtel-Dieu de Paris.[8] Leur utilisation pour la correction de la myopie est pratiquement abandonnée au profit des méthodes ablatives plus efficaces et plus prédictibles.

Sous l’impulsion du Professeur Joseph Colin, les INTACS sont donc à présent surtout utilisés dans le monde pour la correction des kératocônes de stade 0 à 3+, de la dégénérecence marginale pellucide (kératocône périphérique), des ectasies post-Lasik et pour tenter de limiter l’évolution naturelle du kératocône.

Le profil chirurgical de cette procédure offre en effet un rapport bénéfice / risque remarquablement favorable :

  • La chirurgie est rapide et simple (15 à 30 minutes) notamment depuis l’utilisation du laser femtoseconde pour la réalisation du tunnel intrastromal. L’anesthésie est topique.
  • Les nombreuses études ont confirmé l’absence de complications peropératoires ou postopératoires sérieuses lorsque la technique est appliquée correctement [
  • La réhabilitation visuelle et fonctionnelle est précoce (quelques heures) et stable.
  • Le traitement postopératoire est simplifié (quelques jours)
  • le gain visuel et fonctionnel important
  • L’amélioration de l’autonomie fonctionnelle et de l’indépendance vis-à-vis d’une correction en lentille spécifique est significative
  • L’amélioration complémentaire de la fonction visuelle par adaptation de lentilles souples torique est possible si nécessaire
  • La réversibilité de l’implantation est parfaite, même à long terme

Ce profil thérapeutique intermédiaire entre les lentilles de contact spécifiques et la greffe de cornée constitue une avancée significative pour les patients porteurs d’un kératocône fruste moyennement évolué (kératométrie inférieure à 64 Dioptries, pachymétrie supérieure à 400 µm) ou d’une dégénérescence marginale pellucide et intolérants au port de lentilles de contact spécifiques dont la fonction visuelle est insuffisamment améliorée par la correction en lunettes, soit du fait d’un astigmatisme irrégulier, soit du fait d’une anisométropie significative (supérieure à 3 dioptries)

La méthode chirurgicale a été approuvée par la FDA américaine, et par la majorité des autorités sanitaires en Europe. Les implants bénéficient d’un marquage CE. Les résultats de l’étude Européenne dirigée par le Pr Joseph Colin, ont été publié en 2006.[33]

A ce jour, la méthode, codifiée dans la CCAM pour ses applications en chirurgie réfractive, n’est ni codifiée ni prise en charge par l’Assurance Maladie pour la correction de la fonction visuelle des patients porteurs d’un kératocône.

Ceci crée à présent une certaine discordance dans la prise en charge des patients, car la CCAM de l’assurance maladie prévoit pourtant la prise en charge des lentilles de contact pour les patients porteurs d’un astigmatisme irrégulier ou d’une anisométropie.

Les patients ont la possibilité d’être pris en charge en service public hospitalier pour cette procédure, dans le cadre des 2 centres nationaux de référence du Kératocône (Pr François Malecaze à Toulouse et Pr Joseph Colin à Bordeaux). Cependant, l’éloignement de ces deux centres du Sud-Ouest, pour les patients de la région parisienne introduit par ailleurs, un frein notable à la délivrance des soins et à la surveillance de l’évolution postopératoire (la position des anneaux peut être ajustée secondairement pour optimiser leur effet).

Les autres centres hospitaliers publics ne disposent pas toujours du Laser femtoseconde, qui apporte un gain notable de sécurité et d’efficacité pour les patients (précision du centrage et de la profondeur du tunnel cornéen, réduction du risque d’extrusion à long terme par rapport à la dissection manuelle).

Il apparaît nécessaire que le pôle nomenclature de l’Assurance Maladie soit saisi de ce dossier, afin que les praticiens spécialistes français puissent délivrer, comme leurs homologues américains ou européens, selon l’obligation professionnelle et déontologique qui leur est faite, des soins « non pas quelconques, mais attentifs, diligents et conformes aux données actuelles de la science » dans l’intérêt des patients et de la collectivité.

Deux modèles Segments intracornéens sont actuellement disponibles :

  • Les Intacs™
  • Les Kerarings ™ ou anneaux de Ferrara ™