La chirurgie du cristallin avec implants multifocaux

Principe de la chirurgie du cristallin

Les implants multifocaux sont des cristallins artificiels utilisés pour remplacer le cristallin lors de la chirurgie de la cataracte. Ils connaissent un immense succès depuis quelques années (6 à 70% des cas de chirurgie de la cataracte selon les chirurgiens). Ils peuvent également être employés chez les patients de plus de 50 ans en l’absence de cataracte visuellement gênante. Cette chirurgie du cristallin clair à visée réfractive (simple correction de la presbytie) a été baptisée Prelex (pour Presbyopic Lens Exchange).

Les implants multifocaux séparent la lumière qui pénètre dans l’œil sur 2 ou plusieurs foyers de focalisation destinés à la vision de près, de loin et éventuellement intermédiaire. Ils utilisent 4 principes optiques différents :

a) Les implants réfractifs bifocaux concentriques

Ces implants sont composés de 2 à 7 zones optiques annulaires concentriques de puissance différentes, pour la vision de près et la vision de loin. Le modèle le plus utilisé est le Rezoom d’Abbot Médical Optics. Ces implants tendent à être supplantés par les implants diffractifs ou réfractifs segmentaires.

b) L’implant réfractif asphérique segmentaire Lentis Mplus (Oculentis)

Cet implant utilise une zone d’addition décentrée inférieure permettant d’optimiser la vision intermédiaire. Cet implant connaît un grand succès actuellement en Europe. Nous recommandons particulièrement ce modèle pour l’œil dominant, car il apporte une très bonne qualité de vision de loin, et une efficacité suffisante, sans effet secondaire notable, de près.

c) Les implants diffractifs

La surface de ces implants comporte un micro-relief en marches d’escalier concentriques qui sépare la lumière sur 2 ou 3 foyers de loin et de près distincts (analogue à celui des loupes plates extra-minces et flexibles du commerce dites de Fresnel-Huygens).

Les modèles conventionnels sont les implants bifocaux ATLisa (Carl Zeiss-Meditec), l’implant Restor (Alcon), l’implant Tecnis MF (AMO) et l’implant Diffractiva (HumanOptics).

Les modèles récents, soit trifocaux (ATLisa Trifocal de Zeiss, Finevision MicroF de Physiol) soit à profondeur de champ étendue (BF677 Medicontur ou AMO Symphony) permettent d’améliorer de façon importante la vision intermédiaire (pour le travail sur écran informatique, la lecture d’une partition de musique par exemple). Nous les recommandons actuellement particulièrement pour l’œil non dominant, en complément d’un implant réfractif asphérique segmentaire sur l’œil dominant, afin d’optimiser la vision sans correction à toutes les distances.

d) L’implant ajustable par la lumière (LAL, Calhoun Vision)

Cet implant est fabriqué dans un matériau spécifique (dont l’inventeur a reçu le Prix Nobel de chimie en 2005) permettant de modifier la puissance optique de la lentille pendant 1 mois après l’intervention au moyen d’un rayon ultraviolet. Le traitement LAL-CNA (Customized Near Add) est une modification multifocale réfractive asphérique ajustable selon les besoins visuels du patient et les caractéristiques de l’œil qui offre une grande efficacité liée à sa précision. Nous recommandons cet implant quand il existe une incertitude sur le calcul de l’implant, en cas de chirurgie réfractive préalable.

Une information complète sur cette intervention est disponible dans la brochure « cataracte » que vous pouvez vous procurer

  • sur le sIte WEB du Dr Assouline
  • directement au Centre Iéna vision 37 rue Galilée 75116 Paris
  • sur demande par téléphone au 01 53 67 02 02 ou 01
  • sur demande par mail à l’adresse ienavision@gmail.com

La chirurgie du cristallin et de la cataracte avec implants accommodatifs

L’implant Crystalens AO (TechnoVision, Bausch&Lomb) est le seul implant accommodatif disponible commercialement en France actuellement (de nombreux modèles sont à l’étude).

La pseudo-accommodation d’un cristallin artificiel « accommodatif » est basée sur le déplacement de l’optique lors de l’accommodation résiduelle du muscle ciliaire à l’intérieur de l’œil, ce qui en augmente la puissance apparente. Par rapport aux implants diffractifs bifocaux, il présente l’avantage d’une meilleure vision intermédiaire (pour le travail sur écran informatique, la lecture d’une partition de musique par exemple) et de l’absence relative d’effets visuels indésirables (halos, éblouissement, dégradation de la vision nocturne). Cet implant a connu un grand succès aux USA mais cependant son efficacité à moyen et long terme est actuellement controversée en Europe, notamment lorsqu’on la compare à celle des implants multifocaux les plus récents.

Les implants intracornéens

L’implant Kamra – Acufocus (TechnoVision-Bausch&Lomb) est un petit disque (3 mm de diamètre, 200 microns d’épaisseur), percé d’un trou central très étroit, implanté dans l’épaisseur de la cornée après découpe d’un volet similaire à celui du Lasik. L’effet sténopéique augmente la profondeur de champ par exclusion spatiale des rayons lumineux correspondant à la partie défocalisée de l’image. La myopie, l’astigmatisme ou l’hypermétropie associée doivent être corrigée simultanément par un traitement UltraLasik associé. Le résultat de ce traitement, est très sensible au centrage, qui peut demander plusieurs ajustements postopératoires.

Les implants réfractifs intracornéens (Presbia Flexivue Microlens, ReVision Optics’ Raindrop) sont également en cours d’évaluation clinique

L’efficacité et la tolérance à long terme de ces implants est incertaine et nous ne recommandons pas actuellement ces technologies.

La Kératoplastie Conductive

La kératoplastie conductive (CK) utilse une sonde d’hyperfréquence pour créer une contraction focale du collagène de la cornée par effet thermique et obtenir un bombement de sa surface.

Malgré la simplicité et l’efficacité à court terme de la technique, les résultats à long terme ont été décevants et cette méthode est actuellement abandonnée.

La restauration de l’accommodation

La restauration de l’accommodation proprement dite fait l’objet de deux approches distinctes:

  • modification du cadre scléral de l’action du muscle ciliaire (expansion sclérale ou lift scléral supraciliaire). L’efficacité clinique et l’innocuité de ces méthodes à long terme ne sont pas encore établies.
  • modification des caractéristiques mécaniques du cristallin naturel devenu presbyte (thermoplastie de la capsule, incisions épinucléaires au laser femtoseconde). Il s’agit d’une approche purement expérimentale pour l’instant.