COMPLICATIONS ET EFFETS, INDÉSIRABLES POTENTIELS

Effets indésirables et complications potentiels

Comme pour toute procédure chirurgicale, l’équipe par laquelle vous serez pris(e) en charge assurera des soins attentifs, diligents et conformes aux données actuelles de la science. Malgré toutes les précautions, des complications opératoires ou postopératoires le plus souvent bénignes, mais parfois plus sérieuses, demeurent possibles.
Le risque de l’intervention est à présent considéré comme comparable à celui du port des lentilles de contact.

La fréquence des complications dépend de l’expérience du chirurgien et de la technologie employée.

Le Dr Assouline est spécialisé dans l’évaluation et le traitement des complications de la chirurgie réfractive. Il co-dirige depuis 20 ans le cours annuel dédié à ce sujet de l’ESCRS (European Society of Cataract & Refractive Surgeons).

A / Complications transitoires ou bénignes (fréquentes) :

1. Les hémorragies sous conjonctivales (80%)
La succion nécessaire à l’application du laser femtoseconde sur l’œil entraîne parfois des petites ecchymoses superficielles du blanc de l’œil sans aucune conséquence sur la vision. Celles-ci se résorbent spontanément en quelques jours. Elles sont plus fréquentes avec le laser femtoseconde IntraLase utilisé pour l’UltraLasik qu’avec le laser Visumax utilisé pour le Smile.

2. La sécheresse oculaire (10-30% selon l’âge)
Les candidats à l’intervention présentent souvent une sécheresse et une intolérance aux lentilles de contact. Après Lasik, la sécheresse est parfois majorée pendant 1 à 6 mois, (picotement oculaire, sensation de corps étranger déclenchée par le vent, la poussière, ou le froid). Les larmes artificielles (hyaluronate de sodium sans conservateur) sont le plus souvent efficaces. Des bouchons lacrymaux temporaires peuvent être placés facilement pour les cas plus sérieux.

3. Retard de cicatrisation (2% PKR)
Un retard de cicatrisation au-delà du quatrième jour (jusqu’à 2 semaines 1 fois sur 1000) est favorisé par l’âge, la prise même ancienne de Roaccutane ou l’utilisation de collyres toxiques en postopératoire (aminosides, conservateurs, AINS type Diclofenac). Dans d’exceptionnels cas (moins de 1 cas sur plusieurs millions) de maladies générales dites «auto-immunes» telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la périartérite noueuse, le syndrome de Sjogren quelques cas d’ulcère perforant ont été décrits. Si vous pensez que vous, même ou l’un des membres apparentés de votre famille, êtes porteur d’une telle affection, vous devez le signaler à votre chirurgien.

4. L’imprécision de la correction et les retouches (<1%)
La sous-correction (persistance d’une myopie gênante pour la vision de loin mais favorable pour la vision de près sans correction, notamment après 40 ans) et la sur-correction (hypermétropie) peuvent faire l’objet d’une retouche. Le délai habituel pour cette retouche est de 1 à 6 mois après Lasik et 12 mois après PKR. La retouche est gratuite la première année. Après Lasik il n’est pas nécessaire de refaire une découpe sur volet que l’on peut simplement soulever. Après Smile, une PKR de surface est généralement choisie (ou plus rarement une redécoupe ave le logiciel « circle ») Exceptionnellement, en cas d’insuffisance de l’épaisseur ou de déformation évolutive de la cornée, une retouche s’avère impossible. Des lentilles ou d’autres traitements spécifiques peuvent être proposés.

5 . La sensibilité à la lumière (<0.1%)
Avec les lasers femtoseconde de première génération, il a été rapporté une sensibilité anormale à la lumière (« TLS ou transient light sensitivity syndrome »), gênante dans des cas très rares (1 sur 1000 environ). Un traitement par collyre corticoïde est très efficace. Ce problème spécifique du Lasik n’est pratiquement plus observé avec les lasers récents mais est parfois rencontré après PKR en cas de prise de Roaccutane pour l’acné dans les antécédents.

B / Complications plus sérieuses (rares ou exceptionnelles) pendant la procédure :

1.  Abrasion épithéliale (Lasik, Smile) (0.5%)
Une compression importante, responsable d’un effet de friction est nécessaire pour la réalisation du volet. Cette friction ainsi que les manipulations du volet peuvent parfois entraîner l’abrasion du tissu de surface, appelé épithélium (équivalent de l’épiderme de la peau pour la cornée). Cette complication est favorisée par l’âge (plus fréquente après 50 ans), par l’ancienneté du port de lentille de contact (en particulier lentilles rigides) et par l’existence d’un défaut constitutif ou acquis (post-traumatique) de l’adhésion épithéliale. Il est important de signaler à votre chirurgien d’éventuels antécédents d’érosions récidivantes de la cornée, caractérisées par des douleurs survenant à l’ouverture des yeux le matin ou vous réveillant parfois en fin de nuit. L’abrasion épithéliale n’a que très peu de conséquences lorsqu’elle est limitée. Dans le cas d’abrasion plus importante, il est nécessaire de mettre en place une lentille de contact pendant 72 heures, et de contrôler l’état de l’œil quotidiennement pendant cette période. En cas d’abrasion complète, l’ablation laser peut être reportée de quelques semaines. L’abrasion épithéliale entraîne un risque accru d’inflammation de l’interface et d’invasion épithéliale de l’interface (voir ci-dessous).

2 . Décentrement de l’ablation au laser excimer ou de la découpe au laser femtoseconde (PKR, Lasik, Smile) (<0.05%)
Les systèmes d’eyetracking par reconnaissance irienne automatisé (Bausch&Lomb) ou par neurotracking (Wavelight) ont pratiquement éradiqué ce problème, qui pouvait à l’origine nécessiter une retouche laser 6 mois plus tard.

3 . Problèmes de fonctionnement du laser excimer ou du laser femtoseconde (PKR, Lasik, Smile) (<0.1%)
Malgré les soins particuliers apportés à leur maintenance, des dysfonctionnements matériels de très haute technologie utilisés sont exceptionnellement possibles. L’intervention peut être de ce fait interrompue et reportée de quelques jours.

4. Incidents de découpe lamellaire (0.03% Lasik, Smile)
Lors de la réalisation de la découpe cornéenne lamellaire, une perte de couplage entre l’instrument et la cornée peut être responsable d’une découpe cornéenne irrégulière ou incomplète. L’intervention peut être de ce fait soit complétée manuellement soir interrompue et reportée de quelques jours ou quelques semaines (moins d’1 cas sur 3000). Ces incidents sont 4 fois plus fréquents avec les microkératomes mécaniques (abandonnés depuis 2004 à la Clinique de la Vision) qu’avec le laser femtoseconde récent. Dans la technique Smile, ces incidents sont plus fréquents qu’en FemtoLasik (environ 0.6% des cas).

C / Complications plus sérieuses (rares ou exceptionnelles) après l’intervention :

1. Invasion épithéliale (0.2% Lasik-Smile)
Au cours de la cicatrisation du Lasik ou du Smile, et notamment après retouche hypermétropique, les cellules épithéliales de la surface de la cornée peuvent s’insinuer dans l’interface entre la lamelle cornéenne de surface et la cornée traitée par le laser, former des opacités et parfois déformer la surface (astigmatisme irrégulier). Une ré-intervention permet de nettoyer l’interface et éventuellement de suturer le volet pour éviter la récidive.

2 . Inflammation (0.1% Lasik Smile)
L’inflammation de l’interface cornéenne (Syndrome SOS « Sand of the Sahara » ou DLK « Diffuse Lamellar Keratitis » survient les suivant un Lasik ou un Smile. Il s’agit d’une allergie (hypersensibilité retardée) à des composants des larmes ou de la flore microbienne de la surface de l’œil, et non pas d’une infection. Dans les formes bénignes, on ressent une impression de «voile», limitant la qualité de vision. Cet état nécessite l’instillation de collyre corticoïde pendant 2 semaines. Dans les formes plus sérieuses, extrêmement rares, une ré-intervention rapide et bénigne permet de laver l’interface avec une solution corticoïdes.

3. Infection (0.05% PKR, Lasik, Smile)
Comme après toute chirurgie, le tissu cornéen est temporairement plus vulnérable aux infections par des agents infectieux en général hébergés par le patient lui-même (bactéries, champignon, herpès). Des cas exceptionnels d’infection peuvent laisser une cicatrice gênante pour la vision. Les conditions opératoires (principe de l’intervention, nature antiseptique des larmes, traitement laser sous flux laminaire, matériel à usage unique) sont particulièrement peu propices à une contamination pendant l’intervention. Le risque est un peu plus important pour la PKR en raison de la durée de la cicatrisation et du port d’une lentille pansement les 3 premiers jours pour minimiser la douleur postopératoire. Il est donc très important de respecter les consignes préventives (surveillance postopératoire attentive, report de l’intervention en cas de maladie aigue, arrêt des lentilles 3 jours avant l’intervention, arrêt du maquillage 2 jours avant et 8 jours après, éviter l’eau du robinet dans l’œil pendant 8 jours, éviter l’eau de piscine, rivière ou lac pendant 3 semaines).

4. Déformation de la cornée (0.03% Lasik, Smile)
La déformation de la cornée à long terme (ectasie) entraîne un astigmatisme irrégulier et une myopie progressifs. Elle est favorisée par une insuffisance de résistance mécanique génétique de la cornée (kératocône infraclinique) révélée ou majorée par le Lasik ou le frottement de l’œil. La combinaison d’examens de dépistage sophistiqués (topographie d’élévation Orbscan, Pentacam, Visionix et la topographie épithéliale RTVue, analyse mécanique de la cornée ORA et aberrométrie Zywave, KRW1, Oqas) est actuellement la meilleure stratégie de dépistage et de prévention. Le risque d’ectasie est majoré avant 25 ans, en cas de cornée mince (inférieure à 500 μm), de correction myopique importante (plus de 8 dioptries), de volet trop épais ou de mur postérieur résiduel insuffisant (inférieur à 250 μm). L’ectasie n’est quasiment pas observée pour la PKR (moins de 1 cas sur 1 million). En cas d’ectasie, la correction par lentilles de contact rigides, par anneaux intracornéens, par crosslinking-toplink du collagène par UVA est le plus souvent efficace.

5.  Ptosis (0.01%)
Le ptosis est la chute de la paupière faisant paraître l’œil plus “petit”, du fait du rétrécissement de la fente palpébrale. Cette complication exceptionnelle est réversible spontanément en quelques mois. En cas de persistance gênante après un an, elle peut faire l’objet d’une correction chirurgicale simple, sous anesthésie locale.

Le Dr Michael Assouline chirurgien ophtalmologiste répond aux questions sur le forum de discussion