La cornée est le hublot transparent qui forme la surface du globe oculaire et constitue la première lentille optique (lentille « frontale » comme dans un objectif) du système visuel.
La greffe de cornée est une chirurgie bien codifiée mais délicate, réservée aux chirurgiens spécifiquement formés et entraînés, qui consiste à remplacer tout ou partie de la cornée, le « hublot » transparent de l’œil, lorsque celui ci est devenu, du fait d’une déformation, d’une opacité ou d’un œdème impropre à la transmission des images vers le cristallin et la rétine.
Les techniques de greffe ont évolué.
La greffe conventionnelle (« transfixiante » ou « perforante » ou « d’épaisseur totale », ou KT ou PKP) reste la plus pratiquée en France.
Les greffes lamellaires antérieures ou « avant » (lamelle de surface de la cornée) ou postérieure (lamelle profonde ou interne de la cornée) sont de plus en plus pratiquée
- greffe lamellaire profonde prédescemétique (KLAP) pour le kératocône
- greffe endothélio-descemetique pour les œdème de la cornée (DAESEK ou DMEK)
Les greffes assistées par laser femtoseconde sont en développement et devrait apporter des solutions utiles pour certaines indications.
Les résultats anatomiques (transparence du greffon) sont excellents. Entre 60 et 95% des greffons restent « clairs » à 5 ans selon la pathologie cornéenne en cause, la qualité de l’acte chirurgical (centrage du greffon, affrontement des berges), et la qualité du suivi post-opératoire (éducation du patient, suivi de l’efficacité du traitement local, dépistage des complications, prévention du risque traumatique).
Les résultats fonctionnels (acuité visuelle) dépendent essentiellement du potentiel sensoriel et optique de l’œil (rétine et nerf optique de bonne qualité, transparence du cristallin, faible diamètre pupillaire) et de la qualité de l’acte chirurgical (trépanation perpendiculaire automatisée, tension des sutures, réglage postopératoire de l’astigmatisme). Une acuité visuelle supérieure à 5/10ème est obtenue chez 50 à 70% des patients ayant un greffon clair.
Des recherches se poursuivent sur le traitement immunosuppresseurs locaux et généraux, et les greffes de cornées synthétiques (kératoprothèses) et biosynthétiques (mélanges de polymères synthétique et biologiques et de cellules humaines).
Principales maladies de la cornée nécessitant une greffe ?
Déformation optique de la cornée
La principale pathologie de ce groupe est le kératocône.
D’autres affections lui sont rattachées
- Kératoglobe
- Dégénérescence marginale pellucide
- Ectasie cornéenne post lasik
Une maladie très rare, spontanée de la forme cornéenne est la cornea plana.
Des affections malformatives également exceptionnelle peuvent bénéficier d’une greffe de cornée (micro-cornée, sclérocornée)
Enfin de nombreuses maladies de la cornée laisse des séquelles affectant la régularité de la forme de la cornée. Les plaies de la cornée, superficielles ou perforantes, les infections, les inflammations rentrent indirectement dans ce cadre
Perte de transparence de la cornée
Les opacités cornéennes ont de nombreuses origines et se traduisent schématiquement par 4 types de lésions
- Les leucomes
- Les surcharges ou dépôts anormaux
- Les œdèmes
- Les néovaisseaux
Les leucomes sont des cicatrices plus ou moins opaques et irrégulières de la surface de la cornée. Les leucome sont d’origine traumatique (plaies, scalp), infectieuse (kératite herpétique, abcès bactérien ou amibien, maladie trachomateuse, mycoses), inflammatoire (kératite atopique, polyarthrite rhumatoide) ou trophique (anesthésie cornéenne, sécheresse oculaire, paralysie faciale). Les leucome traduisent une défaillance aigue ou chronique de l’épithélium cornéen ou de son innervation.
Les dépôts anormaux sont le plus souvent la conséquence de maladies dystrophiques du stroma cornéen caractérisées par un défaut génétique de la production de certains constituants cornéens. Les dépôts sont parfois d’origine extra-cornéenne (amylose, kératite en bandelette).
Les œdèmes de cornée sont la conséquence d’une défaillance primitive (cornea guttata, dystrophie endothéliale de Fuchs, dystrophie endothéliale congénitale héréditaire, dystrophie postérieure polymorphe ) ou secondaire (chirurgie de la cataracte compliquée, inflammation endoculaire, glaucome aigu) de l’endothélium cornéen.
Les néovaisseaux cornéens (envahissement de la cornée par les vaisseaux périphériques) est un signe de mauvais pronostic pour la greffe de cornée car il s’accompagne d la perte du privilège immunitaire de la cornée et d’une augmentation très significative du risque de rejet.
La présence de néovaisseaux cornéens superficiels (sous-épithéliaux) traduit toujours une défaillance chronique du couple surface de la cornée / film lacrymal (sécheresse, inflammation)
La présence de néovasisseaux profonds signe la kératite interstitielle, souvent accompagnée de nécrose stromale et de défaillance endothéliale, liée à une réaction inflammatoire avec hypersensibilité retardée.
Les principes de la greffe de cornée
La greffe de cornée consiste à remplacer « totalement » (greffe perforante ou « kératoplastie trasnfixiante ») ou partiellement (greffe superficielle ou « kératoplastie lamellaire ») une cornée malade par une cornée saine d’un donneur décédé.
Cette technique de chirurgie ophtalmologique est donc à fait au point. Elle est pratiquée par des chirurgiens ophtalmologistes spécialisés dans de nombreuses cliniques et hôpitaux en France.
En France, 4 000 à 7000 patients malvoyants en bénéficient chaque année.
La greffe de cornée est donc de loin, la plus fréquente des greffes de tissu avec donneur en France.
C’est aussi l’une des plus simples à réaliser et celle pour laquelle on obtient les meilleurs résultats, avec une risque de rejet limité à 5-20% à long terme.
Le taux de succès proche de 95% pour certaines indications parmi les plus fréquente (kératocône) est cependant nettement plus médiocre dans d’autres indications (kératoplastie à chaud pour perforation infectieuse, brûlure chimique de la cornée, œdème chronique évolué de la cornée.
Pourquoi la greffe de cornée ?
La cornée est dépourvue de vaisseaux sanguin, ce qui lui confère un relatif privilège immunitaire (très faible taux de rejet en cas de greffe). En conséquence la cornée a été le premier tissu humain à pouvoir être greffé.
Les greffes de cornées permettent à de nombreux patients de retrouver une bonne vision alors qu’ils étaient porteurs d’une déformation ou d’une opacité de la cornée qui les rendaient aveugles ou malvoyants.
La greffe de cornée a également un effet antalgique. Elle supprime les douleurs chroniques souvent intolérables provoquées par les lésions cornéennes (kératite chronique, œdème de cornée).
Lorsque la cornée devient opaque ou se déforme, l’œil devient non-voyant, ce qui rend compte d’environ 20% des cécités.
Le traitement ne peut alors être que chirurgical, et repose sur la greffe de cornée.